REGISTRO AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO Y ORDEN ATENCION MEDICA

Datos Trabajador Datos Relacion Laboral Datos AccidentePartes del Cuerpo

Centro médico:			Sede atención:
Número póliza:			Tipo identificación:
Identificación:
Primer apellido:			Segundo apellido:
Nombre completo:			Teléfono:
Número asegurado:

Ocupación:
Género:			Fecha nacimiento:
Estado civil:			Escolaridad:
Lugar residencia
Provincia:			Cantón:
Distrito:
Dirección exacta:

Anterior	Cancelar	Siguiente

Permitir Modificar Datos del Patrono

Nombre patrono:
Dirección patrono:			Correo Electr�nico para Notificaciones:
Teléfono oficina:			Fax:
Forma pago:			Jornada laboral:
Fecha ingreso empresa:			Días laborados semanas:

Si es un trabajador de nuevo ingreso, indique en cuál Sede u Oficina del INS presentó la inclusión provisional

Suministre los salarios devengados por el trabajador, en los tres meses de planilla presentados al Instituto antes del accidente. El salario a reportar es el bruto, si hay diferencias notorias entre un mes y otro, es necesario desglosar los diferentes rubros que se incluyen (Salario ordinario, extraordinario, vacaciones, aumentos retroactivos, comisiones o cualquier otro rubro que se incluya)de ser necesarios, sírvase efectuar cualquier aclaración referente al cierre de planillas y/o los días laborados. (Utilice espacio de observaciones).

No existen datos

Si el trabajador no labora tiempo completo, sirvase aclarar cual es su jornada.

La empresa reconoce algún porcentaje durante el periodo de incapacidad ?

Si
No

Nota: Si el patrono proporciona directamente o paga el transporte durante el trayecto hacia el trabajo o viceversa (según artículo 196 según ley de riesgos)

Anterior	Cancelar	Siguiente

Tipo de evento

Dirección del accidente:

Provincia:		Cantón:		Distrito:

Detalle de la dirección del accidente:

Datos del accidente:
Fecha accidente:			Hora accidente (Formato 24 horas):
Fecha suspende labores			Lugar del Accidente:

Murió en accidente

SI
NO

Descripción del accidente (En caso de enfermedad, los sínntomas que presenta)

Actividad que realizaba

Causa del accidente:

Agente material:

Datos de los testigos:

Testigos	Dirección	Teléfono

Profesional que prestó primeros auxilios	Dirección	Teléfono

Si el trabajador falleció en el accidente, favor indicar los nombres de sus familiares (conyugue, hijos o menores dependientes, padre u otros dependientes, incluyendo domicilio, número de cédula y número de asegurado de la CCSS).

Observaciones finales

Anterior	Cancelar	Siguiente

Seleccione una parte del cuerpo de la imagen a continuación:

Parte seleccionada:
Seleccione la parte del cuerpo:

Partes del cuerpo agregadas:

Cancelar

Finalizar

PÓLIZAS ADMINISTRABLES POR ESTE USUARIO

RT Virtual